خانم 62 ساله پس از آسیب در یک حادثه در ژانویه 2021 به بخش اروژانس ارجاع شد. تصویربرداری رادیوگرافی، شکستگی گردن ران و شکستگی پروگزیمال تیبیای پای راست را نشان داد. در فوریه 2021 و طی یک جلسه، تحت عمل تعویض مفصل ران قرار گرفت و شکستگی پروگزیمال تیبیا با استفاده از روش دبل پلتینگ و به کمک آلوگرفت فیکس شد. پس از گذشت 3 ماه از جراحی، وزن گذاری کامل جهت کمک به جوش خوردگی استخوان برای بیمار تجویز شد.
پروفایل پزشک
دکتر آرش شرافت وزیری
- جراح ارتوپدی زانو
- دانشگاه علوم پزشکی تهران
به روش دبل پلتینگ
بیمار در ماه های 6، 9 و 12 پس از جراحی مجددا مورد ارزیابی قرار گرفت. در ارزیابی های فالوآپ از ماه نهم، شکایت اصلی بیمار درد و دشواری در راه رفتن بود. رادیولوژی ایستاده بیمار، جوش نخوردن (نان یونیون) پروگزیمال استخوان تیبیا و آرتروز استخوان (استیج چهار بر اساس دسته بندی کلگرن و لارنس) را نشان داد.
پلنینگ پیش از جراحی
از ایمپلنت متخلخل شخصی سازی شده برای حل چالش جوش نخوردن استخوان (نان یونیون) و ناپایداری جهت انجام تعویض مفصل زانو استفاده شد که منجر به تثبیت (فیکسیشن)، تقویت و تسهیل فرآیند استئواینتگریشن به طور همزمان میشود. ساختارهای متخلخل با انتشار گسترده سیال بدن از طریق منافذ ایمپلنت و افزایش سطح تماس ایمپلنت، فیکسیشن بیولوژیکی و استئواینتگریشن را افزایش میدهند. همچنین ایمپلنت بر اساس آناتومی بیمار طراحی گردید تا از محل شکستگی و نان یونیون عبور کرده و ناپایداری مکانیکی ناشی از شکستگی را از بین ببرد. مدل سه بعدی استخوان بیمار با استفاده از سی تی اسکن بازسازی شد و ایمپلنت بر اساس شبیه سازی و پلنینگ جراحی تعویض مفصل زانو و محل نان یونیون جهت ایجاد امکان عبور استم تیبیا از داخل ان طراحی گردید. اندازه حفرات ساختار متخلخل در حدود 500 میکرومتر بوده و درصد تخلخل 70% جهت بیشینه کردن رشد داخلی استخوان انتخاب گردید. در نهایت ایمپلنت با استفاده از پرینت سه بعدی با تکنیک ذوب انتخابی لیزر (SLM) از جنس تیتانیوم آلیازی گرید پزشکی ساخته و استریل گردید.
درمان جراحی
درمان طی دو مرحله جهت اطمینان از غیرعفونی بودن نان یونیون انجام شد. مقادیر ESR و CRP بیمار نرمال گزارش گردید و نشانه ای از عفونت وجود نداشت. خروج پلاک ها در مرحله اول در ژوئن 2022 انجام گردید. خروج دو پیچ که در عمق ناحیه پروگزیمال تیبیا تعبیه شده بود بنا به تصمیم جراح برای جراحی مرحله اصلی باقی ماند.
کشت حین جراحی پس از 14 رو منفی بود و فاکتورهای التهابی پس از سه هفته به محدوده نرمال بازگشت. بنابراین بیمار کاندید عمل جراحی تعویض مفصل زانو، با استم بلند تیبیا (به منظور عبور از ناحیه نان یونیون) گردید. در مرحله دوم جراحی، در سپتامبر 2022، بیمار بدون علامت های عفونت، با استفاده از پروتز CCK با استفاده از روش تثبیت هیبرید، تحت عمل جراحی تعویض مفصل زانو قرار گرفت. قطعات کامپوننت فمورال با استفاده از استم 1360 به طور کامل سیمانی بوده و قطعات کامپوننت تیبیال با استفاده از استم 12100 و ایمپلنت سفارشی به منظور عبور از محل شکستگی و ناحیه نان یونیون، به صورت هیبرید فیکس شد.
ارزیابی بالینی پس از عمل
رایوگرافی پس از عمل، الایمنت قابل قبول اندام تحتانی را نشان داد و همچنین موقعیت جایگذاری ایمپلنت سفارشی با شبیه سازی و پلنینگ پیش از عمل تطابق داشت. پس از 6 هفته، ارزیابی رادیولوژی فالوآپ انجام شد و جوش خوردگی و روند استئواینتگریشن دارای پیشرفت را تایید کرد. پس از 6 ماه، جوش خوردگی کامل مشاهده شد و بیمار با دامنه حرکتی کامل زانو به فعالیت بازگشت و هیچ درد، بی ثباتی در حکت بیمار وجود نداشت.
نتیجه گیری پزشک
در کیس ارائه شده، به دلیل فاصله کم بین محل نان یونیون و محل مفصل، امکان جایگذاری پروتز به دلیل ناپایداری وجود نداشت. همچنین روش های مرسوم مانند جایگذاری پلاک، به دلیل نبود جای مناسب جهت قرارگیری، کاربردی نبود. جهت رفع این چالش، مدیریت همزمان درمان آرتروز زانو و نان یونیون، با استفاده از یک ایمپلنت شخصی سازی شده تیتانیومی، انتخاب شد که با فراهم کردن فیکسیشن مناسب در محل نان یونیون، علاوه بر ساپورت این ناحیه، امکان ترمیم استخوان را فراهم میسازد.
یکی از مزایای طراحی ایمپلنت های شخصی سازی شده با استفاده از سی تی اسکن، طراحی بر اساس هندسه استخوان و کانال مدولاری بیمار، طول ضایعه و طول مورد نیاز جهت دستیابی به فیکسیشن و پایداری مناسب میباشد. با توجه به نتایج بدست آمده از تجربه این روش درمان همزمان آرتروز، نان یونیون غیر عفونی با تعویض مفصل مجدد زانو و ایمپلنت شخصی سازی شده تیتانیومی، این روش میتواند در درمان موارد مشابه قابل اعتماد باشد.