بیمار خانم جوان 24 ساله بود که با درد در ناحیه لگن به پزشک مراجعه کرد. پس از انجام بررسی های لازم، تومور یوئینگ سارکوم با درگیری در نواحی ایلیوم، استابولوم، پوبیس و ایسکیوم تشخیص داده شد. رادیوتراپی و شیمی درمانی نئوادجونت برای بیمار انجام شد و تومور بیمار به این درمان های پیش از جراحی پاسخ مناسب داد.
پروفایل پزشک
دکتر صادق صابری
- فوقتخصص تومورهای ارتوپدی
- دانشیار جراحی ارتوپدی
- دانشگاه علوم پزشکی تهران (TUMS)
پلنینگ پیش از جراحی
از تصویر CT Scan بیمار با ضخامت 1mm برای بازسازی مدل سه بعدی استخوان لگن بیمار و از تصویر MRI نیز جهت تشخیص دقیق ابعاد تومور و مشخص کردن میزان برش در استخوان استفاده شد.
گایدهای رزکشن تومور به صورت شخصی سازی شده و بر اساس آناتومی بیمار برای نواحی ایلیوم و پوبیس طوری طراحی شدند که بر روی لندمارک های مشخص آناتومیکی قرار گرفته و به این صورت برش های استخوان در تطابق کامل با پروتز طراحی شده برای بیمار انجام شود.
پروتز بر اساس سمت مقابل بیمار و به منظور دستیابی به آناتومی نرمال طراحی شد. زوایای ورژن و اینکلینیشن کاپ بر اساس سمت مقابل و طبق نظر پزشک اعمال شد. ایجاد هندسه ی متخلخل در محل تماس با استخوان و همینطور قرار دادن راستای پیچ ها با هدف دستیابی به بهترین فیکسیشن و ایجاد پایداری بیومکانیکی در بلندمدت درنظرگرفته شد.
تمامی این ملاحظات در راستای کاهش خطاهای قرارگیری پروتز و کاهش زمان جراحی اعمال شدند. پروتز نهایی با استفاده از فناوری پرینتر سه بعدی SLM و با استفاده از پودر تیتانیوم ساخته شد و پس از انجام پسپردازش و شستوشو، استریل قطعه با اشعه گاما انجام گرفت.
عمل جراحی
عمل جراحی تحت بی هوشی عمومی بیمار انجام شد. رزکشن تومور و بازسازی هر دو طی یک عمل جراحی انجام گرفت. با استفاده از گاید برش، رزکشن تومور نوع II پاپروکسی با هدف دستیابی به مارجین های قابل اطمینان انکولوژیک انجام گرفت. پس از آن پروتز طبق پلنینگ قبل از جراحی در محل موردنظر قرار گرفت و فیکسیشن پروتز با استفاده از پیچ ها انجام گرفت. پیچ های کنسلوس 6.5 میلی متری جهت ایجاد فیکسیشن مطلوب در ناحیه ساکروایلیاک در پروتز فیکس شدند. درنهایت اتصال بافت نرم با استفاده از سوراخ های طراحی شده بر روی پروتز انجام گرفت.
فالوآپ
در دوره پس از عمل، بیمار تا ۵ روز آنتیبیوتیک تزریقی دریافت کرد. بریس ابداکشن به مدت ۶ تا ۸ هفته برای بیمار استفاده شد. شروع حرکت با اعمال نسبی وزن آغاز شد و تمرینات دامنه حرکتی مفصل هیپ بر اساس تحمل بیمار و با رعایت احتیاطات متناسب با بازسازی و ترمیم بافت نرم شروع شد. سپس در هفتههای بعدی، اعمال وزن بهتدریج افزایش یافت. در طی پیگیری که حدود ۶ ماه ادامه داشت، بیمار یک عارضه زودرس زخم را تجربه کرد که بدون نیاز به جراحی مجدد با موفقیت درمان شد. در ادامه دوره پیگیری، عارضه دیررس مشاهده نشد. بیمار طبق برنامه، شیمیدرمانی ادجوانت را ادامه داد. تصویربرداری پس از عمل، موقعیت مناسب ایمپلنت و فیکسیشن پایدار را نشان داد. از نظر عملکردی، بیمار بهبودی اولیه امیدوارکنندهای نشان داد و به امتیاز MSTS معادل ۷۳.۳٪ دست یافت. ارزیابی انکولوژیک، شواهدی از عود تومور نشان نداد. در فالوآپهای بعدی، بهبود عملکرد در انجام فعالیتهای روزمره مشاهده شد.
نتیجهگیری پزشک
مدیریت این نقص پیچیده لگنی Type II با استفاده از ایمپلنت سهبعدی سفارشی با موفقیت انجام شد که امکان ریزکشن دقیق تومور و بازسازی آناتومی لگن را فراهم کرد. تکنیکهای قدیمی بازسازی مانند پروتزهای ماژولار یا آلوگرافت اغلب با چالشهایی نظیرعدم تطابق آناتومیک و گزینههای محدود فیکساسیون مواجه هستند که میتواند بر ثبات مکانیکی و عملکرد پس از عمل تأثیر منفی بگذارد. در این بیمار، برنامهریزی دقیق پیش از عمل همراه با گایدهای برش اختصاصی و ایمپلنت طراحیشده با سطوح متخلخل، ثبات اولیه قوی ایجاد کرده و استئواینتگریشن زودرس را پشتیبانی نمود. این روند دقیق پیشازعمل، برنامهای ساختاریافته برای حین عمل فراهم کرده و جایگذاری دقیق پروتز را تسهیل میکند.
این کیس اهمیت همکاری نزدیک میان جراحان تومورهای اسکلتی عضلانی و مهندسان پزشکی را نشان میدهد که با سفارشیسازی پروتز بر اساس آناتومی منحصربهفرد و نیازهای جراحی بیمار میتوان به نتایج مطلوب برای بیمار هم به لحاظ انکولوژیک و هم عملکردی دست یافت.