بیمار خانم ۷۰ سالهای بود با سابقه ۲۰ سال درد مکانیکی دوطرفه زانو و بیثباتی پیشرونده. وی سابقه دررفتگی درماننشده زانوی چپ و نیز سابقه جراحی تیبیا در سمت چپ حدود ۲۵ سال قبل داشت، هرچند مستندات دقیق آن در دسترس نبود. هفت سال پیش از مراجعه، به دلیل لق شدن آسپتیک، تحت تعویض کامل مفصل زانو (TKA) در سمت راست قرار گرفته بود، اما از انجام جراحی در سمت چپ امتناع کرده بود که این موضوع منجر به تشدید دفرمیتی شده بود.
در معاینه فیزیکی، بیمار دارای خمیدگی قدامی شدید تیبیا در سمت چپ، اختلاف طول اندام به میزان ۶ سانتیمتر، و بیثباتی منتشر مفصل زانو بود. دامنه حرکتی زانو از ۴۰- درجه اکستانسیون تا ۱۲۰ درجه فلکسیون متغیر بود. زانو تنها در وضعیت فلکسیون رداکشن میشد که نشاندهنده تخریب شدید بافتهای نرم اطراف مفصل بود.
بررسیهای تصویربرداری، دفورمیتی دوکانونی (bifocal deformity) تیبیا را در صفحه ساژیتال نشان دادند؛ بهطوریکه CORA در سطح پروگزیمال تیبیا (۴۵ درجه) و در شفت پروگزیمال (۲۴ درجه) قرار داشت که مجموعاً حدود ۷۰ درجه ملالاینمنت ساژیتال ایجاد میکرد. بازسازی سهبعدی مبتنی بر CT، پیچیدگی دفرمیتی را تأیید کرده و نیاز به اصلاح اختصاصی را نشان داد. بیمار رضایت آگاهانه جهت انجام جراحی و استفاده از دادههای بالینی برای انتشار علمی ارائه داد.
پروفایل پزشک
دکتر آرش شرافت وزیری
- جراح ارتوپدی زانو
- دانشگاه علوم پزشکی تهران
پلنینگ پیش از جراحی
با توجه به وجود استئوآرتریت شدید، نارسایی لیگامانی منتشر و دفرمیتی ساژیتال با درجه بالا، استفاده از ابزارهای استاندارد جراحی مناسب نبود. CT اسکن با برشهای ۰٫۵ میلیمتری از هر دو اندام تحتانی انجام شد و از نرمافزارهای پیشرفته مدلسازی سهبعدی جهت بازسازی تیبیا و تعیین استراتژی اصلاح استفاده گردید. شبیهسازی مجازی نشان داد که انجام استئوتومی گوهای بسته قدامی (anterior closing wedge osteotomy) همراه با استفاده از پروتز زانوی لولایی چرخشی (Rotating Hinge Knee RHK) بهترین گزینه برای بازگرداندن همراستایی مکانیکی است.
در همکاری با تیم مهندسی، دو مجموعه گاید اختصاصی بیمار (Patient-Specific Guides) طراحی شد: یکی برای استئوتومی پروگزیمال تیبیا و دیگری برای استئوتومی شفت. همچنین یک مدل سهبعدی کامل از تیبیا با اندازه واقعی تهیه شد که امکان تمرین پیش از عمل و کاهش عدم قطعیت حین جراحی را فراهم کرد.
درمان جراحی
تحت بیهوشی عمومی، ابتدا گاید استئوتومی شفت تیبیا با یک ساختار قدامی اختصاصی (antenna) جهت همراستایی دقیق با لبه قدامی پلاتوی تیبیا قرار داده شد. پس از فیکس شدن گاید با پین، بخش آنتن برداشته شد و PSI پروگزیمال جهت تأیید دقت پینگذاری استفاده گردید، سپس به بلوکهای برش استاندارد Zimmer منتقل شد.
پس از آمادهسازی پلاتوی تیبیا و برشهای فمورال، استئوتومی عرضی فیبولا از طریق رویکرد لترال انجام شد. سپس استئوتومی گوهای بسته قدامی تیبیا تکمیل گردید.
اصلاح CORA دیستال منجر به همراستاسازی مجدد کانال مدولاری شد و امکان قرار دادن استم بدون سیمان (75×10 mm) از طریق ایستموس باریک تیبیا (10.5 mm) فراهم گردید.
از تکنیک فیکساسیون هیبریدی استفاده شد؛ بهطوریکه متافیز پروگزیمال تیبیا بهصورت سیمانی تثبیت شد، در حالی که کون و استم بدون سیمان برای دور زدن ناحیه استئوتومی به کار رفتند. فیکساسیون با پلاک نیز برای افزایش پایداری چرخشی انجام شد.
به دلیل دقت بالای PSGها، نیازی به فلوروسکوپی حین عمل وجود نداشت. تصویربرداری پس از عمل، همراستایی نرمال اندام و موقعیت مطلوب ایمپلنتها را نشان داد.
ارزیابی بالینی پس از عمل
تصاویر رادیوگرافی سریال در ۳، ۶ و ۱۲ ماه، روند پیشرونده ترمیم استخوانی را نشان دادند که در نهایت منجر به جوش کامل محل استئوتومی در یک سال شد.
از نظر بالینی، بیمار به راهرفتن مستقل دست یافت، همراستایی اندام اصلاح شد و بیثباتی زانو برطرف گردید. تصویربرداریهای پیگیری، فیکساسیون پایدار پروتز و همراستایی مناسب در هر دو صفحه ساژیتال و کرونال را تأیید کردند. هیچگونه عارضه پس از عمل مشاهده نشد.
